胃癌(发生在胃部黏膜的癌症)

胃癌（英文：gastric cancer）是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。

目前尚不清楚导致胃癌的原因，但大多数胃癌都始于胃黏膜出现损伤。胃癌的高风险因素包括幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎等。

按病情发展时期可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌大多无明显症状体征，进展期胃癌最常见的症状是体重减轻和上腹疼痛。随着病情的进展可出现类似胃炎、胃溃疡的症状，主要有：上腹饱胀不适或隐痛、食欲减退、黑便等。

胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，早期胃癌无淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在无全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的幽门螺杆菌感染。胃癌的预后与诊断时的分期密切相关，大部分患者发现时为中晚期，5年生存率（经过治疗后，能够生存5年以上的患者所占的比率）约为7%～34%。

2014年WHO癌症报告显示60%的胃癌病例分布在发展中国家。胃癌与地理位置有一定关系，日本、中国等东亚国家为高发区。2020年，胃癌在全球新发癌症病例数中排第五位。根据2020年中国数据报道，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。中国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。

2021年2月4日，《CA: A Cancer Journal for Clinicians》杂志正式发布了全球最新癌症数据。数据显示，2020年全球估计有近1000万癌症死亡病例，肺癌（18%）仍然是癌症死亡的主要原因，其次是结直肠癌（9.4%）、肝癌（8.3%）、胃癌（7.7%）和女性乳腺癌（6.9%）。

命名

恶性肿瘤一般根据其组织、细胞类型及活动命名。上皮组织来源的恶性肿瘤统称为“癌”，这些肿瘤表现出向某种上皮分化的特点，命名方式是在上皮名称后加一个“癌”字。例如，鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌，简称鳞癌；腺上皮的恶性肿瘤称为腺癌，如胃腺癌。

分型

胃癌大体上分为两类，早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌根据病灶形态可进一步分型，进展期可参照Borrmann分型法。具体如下：

WHO在2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。胃癌绝大部分为腺癌。

病因及发病机制

发病机制

目前尚不清楚导致胃癌的原因，但大多数胃癌都始于胃黏膜出现损伤。胃癌的高风险因素包括幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎、腺瘤、残胃（经过外科手术后残余的胃组织）、吸烟、遗传等。高盐饮食、吸鼻烟、肥胖、胃溃疡、恶性贫血、酗酒、Ménétrier病（巨大肥厚性胃炎）也可能与胃癌发生相关。

在幽门螺杆菌感染、不良环境与不健康饮食等多种因素作用下，可由“慢性炎症——萎缩性胃炎——萎缩性胃炎伴肠上皮化生（指胃黏膜细胞异常转变为肠上皮细胞）——异型增生”这一过程而逐渐向胃癌演变。在此过程中，胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破。

诱发因素

幽门螺杆菌感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高。幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年WHO的国际癌症研究机构（英文：International Agency for Research on Cancer，IARC）将幽门螺杆菌感染定为人类Ⅰ类（即肯定的）致癌原。

第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当，故环境因素在胃癌发生中起重要作用。

流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变、腌制、烟熏、含硝酸盐较高的食物，以及过多摄入食盐可增加危险性。2015年10月，来自十个国家的22名科学家在里昂的IARC会面，评估食用红肉和加工肉类的致癌性。报告称，食用加工肉类与胃癌之间存在正相关关系。此外，慢性胃炎及胃部分切除者和泌酸腺体萎缩的老年人，其胃酸分泌减少，有利于胃内细菌繁殖。

10%的胃癌病人有家族史。具有胃癌家族史者，其发病率高于人群2~3倍。少数胃癌属“遗传性胃癌综合征”或“遗传性弥漫性胃癌”。浸润型胃癌的家族发病倾向更显著，提示该型胃癌与遗传因素关系更密切。

癌前变化，或称胃癌前情况，分为癌前疾病和癌前病变。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌的病理学变化，主要指异型增生。

病理生理学

胃癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。

转移途径

胃癌有四种扩散方式：

临床表现

早期

80%的早期胃癌无明显症状体征，部分病人可有消化不良症状。随着病情的进展可出现类似胃炎、胃溃疡的症状，主要有：上腹饱胀不适或隐痛，饭后较重；食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、柏油便等。

进展期

进展期胃癌最常见的症状是体重减轻（约60%）和上腹痛（约50%），以及贫血、食欲缺乏、厌食、乏力；如出现胃部疼痛持续加重，且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵；恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致；晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。临床进行体格检查时，在患者上腹部可触及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右，相当于胃窦处。

并发症

胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状：

诊断

诊断原则

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

症状诊断

胃癌的临床表现不具备特异性，不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。

检查项目

胃癌患者中缺铁性贫血较常见，若伴有粪便隐血阳性，提示肿瘤有长期小量出血。血胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ比值显著降低，可能有助于胃癌风险的分层管理；血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9及CA724等，可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预警，但其特异性和灵敏度并不理想。

当患者有胃镜检查禁忌证时，X线剂检查可能发现胃内的溃疡及隆起型病灶，但难以鉴别其良恶性；如有黏膜皱破坏、消失或中断，邻近胃黏膜僵硬，蠕动消失，则胃癌可能性大。CT技术的进步提高了胃癌临床分期的精确度，其与PET-CT检查均有助于肿瘤转移的判断。MRI的作用与CT相似。

诊断指标

通过采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法，可以明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等，并可得到与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。结合患者临床表现及其他检查，多数胃癌可获得正确诊断结果。

肿瘤分期

目前临床分期多使用国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）于2016年共同公布的第八版胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度，以N表示局部淋巴结的转移情况，M则代表肿瘤远处转移的情况，根据TNM的不同组合，可将胃癌划分为Ⅰ~Ⅳ临床病理分期。

科技成果

中南大学钟世安教授团队，联合中青医药（广东）有限公司技术团队从富硒秀珍菇中分离出天然多糖Se-POP-3和Se-POP-21，并发现其该两种有效成分具有以下作用：

1.Se-POP-3在体外可降低人胃癌细胞MGC-803和人结肠癌细胞HCT-116细胞的生存能力，能诱导癌症细胞凋亡并抑制其迁移，潜在的抗癌机制是Se-POP-3可以破坏癌症细胞中Bax/Bcl-2蛋白的比率并抑制上皮-间充质转化（EMT）。

2.Se-POP-21能强力清除DPPH和羟基自由基。细胞实验表明，Se-POP-21可降低人肺腺癌细胞A549、人卵巢癌细胞SKOV3、人肝癌细胞HepG2和人乳腺癌细胞MCF-7细胞的活力，诱导A549细胞凋亡，抑制A549细胞转移。其潜在机制是Se-POP-21抑制癌细胞的上皮到间质转化。

3.体外细胞实验表明，Se-POP-21能上调CD80/CD86的表达，并通过激活调节NF-κB蛋白，促进RAW264.7细胞分泌NO、ROS、TNF-α、IL-1β和IL-6，发挥免疫调节作用。

鉴别诊断

胃良性溃疡

与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程较长，患者有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，一般多无明显体征，极少出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块等其他胃癌表现。X线钡餐和胃镜检查可明确诊断。

胃淋巴瘤

胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%~7%，95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。

胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤是一种间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可触及腹部肿块，常有上消化道出血的表现。

胃神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。该病虽然是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准。

胃良性肿瘤

约占全部胃肿瘤的2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等较为常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钡餐显示为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。

治疗

早期胃癌无淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在无全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的幽门螺杆菌感染。

内镜治疗

早期胃癌可行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），切除的癌变组织应进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。

手术治疗

外科手术是胃癌的主要治疗手段。早期胃癌可行胃部分切除术；进展期胃癌如无远处转移，尽可能根治性切除；伴有远处转移者或伴有梗阻者，则可行姑息性手术，保持消化道通畅。

根治性手术原则为彻底切除胃癌原发灶，按具体临床分期清除胃周围的淋巴结并重建消化道。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式及Roux-en-Y式重建以维持消化道连续性。

姑息性手术是指原发灶已无法切除，针对具体并发症进行手术，改善患者症状。对于无法通过手术治愈的病人，特别是有梗阻的病人，部分切除肿瘤后，约50%病人的症状可获得缓解。

化学治疗

早期胃癌且不伴有转移灶的患者，术后一般不需要化疗。术前化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后化疗主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适用于早期需要化疗或不能承受联合化疗者。联合化疗多采用2~3种化疗药物联合，以免增加药物毒副作用。

其他治疗

预防

预防筛查

早期胃癌术后的5年生存率可达90.9%~100%，明显优于进展期胃癌，早期诊断是提高治愈率的关键。但由于早期胃癌无特异性症状，容易被忽视，中国早期胃癌的比例仅为10%左右。以下人群应进行定期检查：

1.40岁以上，既往无胃病史而出现消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；

2.有胃癌家族病史者；

3.有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；

4.有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。

公众预防

预后

胃癌的预后与诊断时的分期密切相关。目前，由于大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率（经过治疗后，能够生存5年以上的患者所占的比率）约为7%～34%。切除局部晚期肿瘤患者的中位生存期（即半数生存期，50%患者可以存活至该时期）为10个月，不切除者仅为3～4个月。

历史

治疗史

胃癌的外科治疗历史可追溯到1881年，奥地利外科医生西奥多·比尔罗斯首次成功对一名胃癌患者进行了胃切除术。1897年，德国外科医师施莱特首次成功施行了全胃切除术。但其后因其技术不成熟，临床应用极少。第1例Roux-Y式全胃切除术于1908年完成，随后的40年中先后有多位学者报道了多种全胃切除术的技术改进，但由于当时的条件所限，手术死亡率高达40％左右。

胃癌手术治疗的第二次进步出现在1944年，日本的Tajikani提出胃癌的系统性淋巴结清除，并对胃癌淋巴结的转移规律和清除范围进行了的深入研究，将胃癌的外科治疗带入了根治术阶段。

研究史

1955年，莫森首先提出肠化胃粘膜上皮与胃癌发生密切相关；1965年，劳伦根据胃癌的组织结构，进一步支持了莫森的观点；1980年，莫森深入的研究了胃癌前状态与异型增生的关系并区分了胃癌前病变与癌前病变，将异型增生分为轻、中和重三级。1982年，在皇家澳大利亚内科学院的会议上，来自澳大利亚的两位科学家：罗宾·沃伦和巴里·马歇尔首次报告了一种与胃炎密切相关的细菌——幽门螺旋杆菌。他们通过研究认为这种细菌会引发胃炎，即让患者出现胃部炎症，但这种观点并未得到当时临床医生的认可。为了说服怀疑的人，马歇尔和另一位新西兰临床医生莫里斯利用这些细菌感染了自己，他们随后患上了胃炎，证明了幽门螺杆菌这一里程碑式的发现。

1988年，科雷亚建立了胃癌发生的人体模型；1991年，帕森内特利用列队研究方法从流行病学角度揭示了幽门螺杆菌感染和胃癌危险性之间的关系；1992年，科雷亚在第一次美国癌症基金报告中提出，人胃癌发生是多步骤多因素过程；

流行病学

发病情况

2014年WHO癌症报告显示60%的胃癌病例分布在发展中国家。胃癌与地理位置有一定关系，日本、中国等东亚国家为高发区。55～70岁为高发年龄段。2020年，胃癌在全球新发癌症病例数中排第五位。

根据2020年中国数据报道，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。中国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。

死亡率

2021年2月4日，学术期刊《CA: A Cancer Journal for Clinicians》杂志正式发布了全球最新癌症数据。统计预估了全球185个国家和地区的36种癌症类型的最新发病率、死亡率情况，以及癌症发展趋势。2020年全球估计有近1000万癌症死亡病例，肺癌（18%）仍然是癌症死亡的主要原因，其次是结直肠癌（9.4%）、肝癌（8.3%）、胃癌（7.7%）和女性乳腺癌（6.9%）。

公共卫生

2017年，世界卫生大会通过了题为“结合综合性方法审视癌症预防和控制”的WHA70.12号决议，敦促各国政府和世界卫生组织加快行动，实现《2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》和《2030年可持续发展议程》所述目标，减少癌症导致的过早死亡。世卫组织和国际癌症研究机构与包括国际原子能机构在内的其他联合国组织和伙伴合作，以便强化对癌症防控的政治承诺，协调开展人类癌症起因和致癌机制研究，监测癌症负担，确定用于癌症预防和控制的“最合算措施”和其他具有成本效益的重点策略，指导和实施针对癌症的预防、早期诊断、筛查、治疗、姑息治疗和生存关怀措施，加强国家和地方各级卫生系统，提供技术援助，以便迅速有效地向各国转让最佳干预做法等。

恶性肿瘤是危害中国人民生命健康的重大疾病之一。中国国家卫生健康委及相关部门于2016年至2021年先后印发《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》《肿瘤多学科诊疗试点工作方案》《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》《肿瘤诊疗质量提升行动计划》等文件。并于2022年8月，在关于政协第十三届全国委员会第五次会议第04209号提案答复的函中提到，将进一步制定包括胃癌在内的多种肿瘤的诊疗规范、用药指导原则、临床路径等，提高中国恶性肿瘤诊疗水平，提升诊疗质量。

研究进展

2019年1月30日，日本金泽大学等机构的研究人员在《自然》的子刊《ONCOGENE》期刊上发表文章。NOXO1（NADPH Oxidase Organizer 1，即NADPH氧化酶组织者1）是NOX1（NADPH Oxidase 1，即NADPH氧化酶1）的重要组成成分，是TNF-α（肿瘤坏死因子α，参与正常炎症反应和免疫反应）诱导的胃肿瘤发生中的肿瘤促进因子。研究显示，NF-κB（核因子-κB，一种蛋白质配位化合物，其控制转录的脱氧核糖核酸、细胞因子产生和细胞存活）直接调控TNF-α刺激的胃癌细胞中NOXO1的表达，这表明炎症通过TNF-α/NF-κB途径诱导NOX1复合物活化。更重要的是，NOX1/ROS（ROS即活性氧，指在生物体内与氧代谢有关的、含氧自由基和易形成自由基的过氧化物的总称）信号传导在促进发炎黏膜中胃上皮细胞的增殖中具有重要作用。这一机制提示研究者们，如果一种药物能够抑制NOX1复合体的活性，那么它就能抑制胃癌细胞的生长，从而抑制胃癌的发生和进展，这为胃癌药物的研究指出了一个方向。

2022年8月4日，中国研究团队于《自然·细胞生物学》期刊上发表研究成果。METTL3是一种甲基转移酶，促进细胞核中的m6A甲基化（m6A甲基化属于核糖核酸甲基化修饰形式之一，指在甲基转移酶的催化下，RNA的甲基腺嘌呤被选择性地添加甲基基团的化学修饰现象，作用为维持mRNA的稳定性以及行使特定的生物学功能）。研究发现，在胃癌细胞中，METTL3不仅可以通过m6A修饰促进癌症进展，还可以与许多非m6A修饰的mRNA结合，其分布与胃癌的发展有着相关性。细胞质中的METTL3增强了mRNA的翻译，从而成为了癌症进展中的致癌驱动因素，其亚细胞分布可以帮助诊断和预测胃癌患者的预后。